Em meu texto anterior (acesse aqui), falamos sobre como conhecer o perfil da população idosa pode otimizar a gestão municipal em saúde. Mas há um passo crucial que dá sentido a todo esse processo: o que fazer após aplicar o IVCF-20?

O Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20) é uma ferramenta de triagem — e não de diagnóstico. Ele serve para identificar, de forma rápida e prática, o risco de fragilidade de pessoas idosas, auxiliando as equipes da atenção primária a organizarem prioridades de cuidado. Mas sua real potência só se concretiza quando os resultados são traduzidos em ações pensadas para cada realidade.

Uma vez estratificado o risco é preciso seguir com um plano de cuidados estruturado, que oriente a equipe sobre o que fazer, como fazer, por que e com quem. Essa transição da triagem para o planejamento é o que garante que os dados coletados se tornem ações efetivas de prevenção, acompanhamento e suporte, evitando desfechos indesejados como quedas, hospitalizações, perda funcional e sobrecarga do cuidador.

Durante a formação, os profissionais da APS puderam:

• Compreender os diferentes perfis (robusto, em risco, frágil) e as ações mais adequadas para cada um;
• Criar um modelo factível ao dia a dia da equipe, respeitando a realidade do atendimento ofertado;
• Estabelecer estratégias simples para integrar o plano à rotina da equipe, como reuniões semanais e a formulação de metas pequenas e alcançáveis;
• Fortalecer o trabalho em equipe e a corresponsabilidade no cuidado à pessoa idosa.

Qual o objetivo do plano de cuidados para cada um dos perfis encontrados?

• Para a pessoa idosa robusta, o foco deve ser na prevenção e no acompanhamento regular, com atenção ao estilo de vida e controle de doenças crônicas.
• Para quem está em risco de fragilização, a prioridade deve ser a investigação de sinais de alerta como perda de força, quedas, polifarmácia e insuficiência de suporte social. Compartilhamento do cuidado com outros profissionais.
• Já para a pessoa idosa frágil, é necessária uma avaliação clínica e funcional aprofundada, com atuação de equipe especializada. Atenção às incapacidades presentes e à saúde dos cuidadores. Cada decisão precisa ser cuidadosamente pensada para evitar riscos e priorizar qualidade de vida.

Dicas práticas para os municípios que desejam incluir o Plano de Cuidados em sua atuação:

• Inclua o plano no prontuário: facilite o acesso e o acompanhamento.
• Use-o nas visitas domiciliares: como ferramenta de escuta e diálogo.
• Revise-o nas reuniões de equipe: com foco no que é possível avançar.
• Tenha um facilitador por microárea: alguém que acompanhe e mantenha o plano sempre ativo.
• Valorize pequenos progressos: metas realistas motivam e engajam cuidadores e pessoas idosas.

Enquanto o IVCF-20 aponta onde estão os riscos clínico-funcionais, o plano de cuidados desenha o caminho para enfrentá-los com responsabilidade e previsibilidade de ações. A experiência de Tio Hugo/RS mostra que, mesmo em municípios pequenos – a cidade tem 3.267 habitantes, 18% são 60+, segundo Censo 2022 – , é possível construir soluções sólidas e alinhadas com a realidade da população.
Cuidar bem exige planejamento. Como está o planejamento do cuidado das pessoas idosas em seu município?